中津川市地域総合医療センターは中津川市と名古屋大学との連携で、市民の皆様に信頼の医療と安心のケアを提供いたします

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地域包括ケアの推進

いまだかつて経験したことのない超高齢社会に突入しましたが、住民の皆様が住み慣れた地域で健康で安心して生活を送ることができ、また人生の最後まで自分らしい生き方ができることが望まれます。
中津川市では、保健・医療・介護・福祉の各サービスを提供する関係者が連携、協力して、一体的に切れ目のないサービスを提供できる仕組みづくりを進めています。

地域におけるネットワークの構築

独居、高齢者のみの世帯の増加、認知症高齢者の増加、生活の足の確保が困難な方の増加が深刻化する一方 で、家庭や地域の力が低下しています。
こうした中で、地域の様々な団体、社会福祉法人、地域包括支援センター、行政などが連携して、住み慣れた地域で安心して生活ができる基盤づくりに地域総合医療センターは積極的に参加しています。

ネットワーク活動の紹介

阿木地域包括支援ネットワーク会議(通称「阿木高齢者支援ごちゃまぜ会議」)

1.参加団体(25団体)

国民健康保険阿木診療所、区長会、民生・児童委員協議会、老人クラブ、NPO法人阿木ふるさと福祉村、阿木地区社協、特別養護老人ホーム「シクラメン」、JA阿木支店、阿木郵便局、駐在所、市の各機関 他   

2.現在の具体的な活動状況

・参加団体の高齢者支援に関する現在の実施項目、今後取組みが可能な項目についてのアンケート調査
・阿木地区の課題等の把握(グループワーク)
・課題等に対する解決策の検討(グループワーク)

3.事務局

地域包括支援センター、区長会、地域総合医療センター 他

現在の課題1

おばあちゃん病気で倒れて病院へ → 病気は治ったから退院したけど、在宅医療が必要→ 在宅医療や訪問看護で、入院期間の情報がなく、患者を把握するのに時間がかかる。これが切れ目のあるサービス
入院した病院と在宅サービス関係機関(在宅医療、訪問看護、訪問介護)の間で情報をやりとりするルールがないため縦割りの現実。
 
ルールを作ることが課題
(ルールを作る研究をするのも寄附講座)

現在の課題2

おじいちゃん病気で倒れて病院へ → 病気は治ったが要介護。家で付ききり介護は無理なため介護施設入所→ 施設に空きがない!
病院で施設の空きを確認し紹介できるシステムの構築が必要。病院から介護施設の移動がスムーズにできない課題。

現在の課題3

おじいちゃん病気で倒れて病院へ → 病気は治ったが要介護で施設へ →介護施設には入院期間の情報が入ってこないため、利用者の理解に時間がかかる。
介護施設と病院とで情報をやりとりするルール作りが必要。

現在の課題4

おじいちゃん病気で倒れて病院へ → 病気は治ったが、経過観察と処方が必要 → おじいちゃんの家近くの開業医を紹介 →紙ベースの紹介状では把握できる内容に限界がある。
紹介を紙ベースからデータベースに移行し、レントゲンや家族構成まですべてを橋渡しできるシステムが理想。

現在の課題5

要介護になり、自宅介護または施設入所→助成金を受ける対象なのに、申請窓口は市役所のため手間がかかる。知らないと助成を受けられない。
ヘルパーさんが助成金内容に精通していれば、介護を受けるようになったら自然とその情報が家族に入ってくる。共通で理解しサービスの充実をはかる研修会が必要

安心して暮らせる温かい福祉のまちづくり

安心して暮らせる温かい福祉のまちづくり

ケース1

退院後、自宅で治療や介護が必要になる場合もあります。在宅サービス(在宅医療、訪問看護、訪問介護)の関係機関と病院とで患者さんの情報を共有することで、よりスムーズに在宅サービスに切り替わることができます。

安心して暮らせる温かい福祉のまちづくり

ケース2

より高度な医療を受けられる病院、または通いやすい自宅近くの診療所などへ、よりスムーズな紹介・逆紹介ができるシステムが必要です。また、それぞれの病院の機能・役割に応じて、病院間での連携・橋渡しのルールを見直す必要もあります。

安心して暮らせる温かい福祉のまちづくり

ケース3

補助や助成を受けられる対象であっても、情報を知らなかったために手続きが出来ない、または遅れてしまう場合もあります。保健・医療・介護・福祉に関する制度やサービス内容の普及啓発を行うとともに、関係者が情報共有できる仕組みがより一層求められています。

保健・医療・介護・福祉サービスの紹介

中津川市では、住民が生涯にわたり、保健・医療・介護・福祉の各サービスを、必要なときに利用者本位の視点で提供できるよう、地域包括ケアシステムの構築の実現を目指します。
現在の中津川市における保健・医療・介護・福祉の各サービスをご紹介します。

保健について

 

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